Det var i England i juli 2001. Det var semester, och jag var ganska trött. Inte utbränd, hade inte gått in i väggen, var inte på randen till sjukskrivning, inte sönderstressad, inte mycket trött. Bara ganska trött. För det här skrivs i en tid då en växande del av befolkningen lär sig att dagligen taxera sin trötthet med en precision som påminner om bantarens fixering vid vågens utslag.
Det var hög tid för semester, för att koppla av. Men det blev helt omöjligt att koppla av. Globaliseringen gjorde det omöjligt, skulle man kunna säga med viss hårddragning.

Det var under de dagar som brittiska tidningar, radio och TV berättade om Bristolskandalen. Vid en specialenhet för öppen hjärtkirurgi av spädbarn dog mellan 30 och 35 spädbarn i onödan under en femårsperiod. Ytterligare närmare 150 barn fick hjärnskador.

Det var under de dagar som brittiska banverket bad om ursäkt. Railtrack says sorry to victims, stod det i tidningsrubrikerna. Styrelseordföranden för det privatiserade banverket – i en artikel kallat Storbritanniens mest hatade företag – talade på årsstämman och bad de anhöriga till dem som dödats vid olyckorna i Ladbroke Grove, Hatfield och Great Heck om ursäkt. Samtidigt som årsstämman inleddes skedde en ny tågolycka i Edinburgh med åtta skadade. Själva stod vi på perronger och väntade på tåg som inte kom, och läste anslagen från något av det fyrtiotal bolag som kör tåg på brittisk räls, vilka meddelade att de för närvarande lyckades hålla tiderna till 70 procent. Eller var det 75? Jag kände igen mig. Det påminde alltför väl om de senaste årens väntan på Citypendelns tåg på oftast mer vintrigt isiga plattformar i Stockholmsregionen.

Det var under de dagar som striden mellan labourregeringen och Londons radikale borgmästare Ken Livingstone flyttades till domstolarna. Striden gällde regeringens förslag om privat drift av tunnelbanan. Livingstone hävdade att det är omöjligt med offentlig kontroll och garanti av säkerheten i ett tunnelbanesystem som drivs av privata företag. Regeringen hade svarat med att avskeda ordföranden för London Transport och med att försöka mörklägga en konsultrapport. Det senare misslyckades, och när rapporten publicerades visade det sig att siffrorna manipulerats. Labourregeringen har alltid sagt att privatiseringen av tunnelbanedriften bara ska fortsätta ifall det ger valuta för pengarna. Konsultbolagets torra slutsats var att det ”i varje led varit nödvändigt att utgå från värsta möjliga offentligsektor-resultat och jämföra med bästa möjliga privatsektor-resultat för att ens komma i närheten av det kravet”.

Dagligen intervjuade de brittiska tidningarna Ian Kennedy, den jurist som på regeringens uppdrag utrett dödsfallen i Bristol. Domen över vården var hård: säkerheten brast i alla led. Byggnaderna var dåliga, personalen otillräckligt utbildad, utrustningen undermålig. Klinikchefen vägrade erkänna att det fanns problem, och det rådde en ”klubbkultur”, där anställda inte vågade föra fram kritik. Den kirurg som slutligen slog larm tvangs sluta och flytta till Australien, samtidigt som klinikchefen fick en generös fallskärm när han så småningom avgick.
Bristol var kanske ett undantagsfall, men åtgärderna som Kennedyrapporten föreslår är desto mer igenkännbara. Ökad kontroll, mer inspektion, mer sofistikerade metoder för ”kvalitetssäkring”, som man skulle säga på vårdens nysvenska. Bland alla dessa åtgärder finns ett litet medgivande, i förbifarten: ”I sjukvården har vårdanställda och patienter gång på gång förväntats delta i och acceptera en vård som fått allt mindre resurser i förhållande till vad man kräver att den ska prestera.”

Ett nog så viktigt medgivande, men samtidigt var det också igenkännbart att just den detaljen inte blev föremål för någon åtgärd. 200 åtgärder, men inget förslag om att ge sjukvården mer resurser. Det ingick inte i uppdraget.

Det var trängsel i gångarna på Älvsjömässan i slutet av november förra året, under den årliga läkarstämman. Det gällde att kryssa mellan månglarnas stånd, där de lockade med karameller och kulspetspennor. Framme vid läkarförbundets torg stötte jag ihop med avlägsna bekanta, kollegor från sjukhuset. Inom några minuter var vi inne i engagerade och personliga samtal om huvudtemat för stämman: utbrändhet och stressjukdomar.

Vi hade suttit i överfulla konferenssalar och hört redovisningar av den ena studien efter den andra om stressens effekter och om utbrändhetens kliniska uttrycksformer. Vi hade gripits av rapporten om att när gravida råttor stressas, får fostren senare i livet, som vuxna råttor, själva en ökad risk att utveckla stressyndrom. Det hade varit en beklämd stämning i salen, när en affärsman i yngre medelåldern berättade att han fortfarande efter ett års sjukskrivning hade allvarliga minnesstörningar.

Vi hade samlats för att lära oss om utbrändhet med det förmodade syftet att lära oss hjälpa våra patienter bättre. Inom tre minuter av fikasamtal hade vi gått över till att prata om vår egen stress. Om var på den sluttande skalan av stressymtom, där de flesta av mina arbetskamrater från alla yrkeskategorier befinner sig, vi själva gled omkring.

Det var inte konstigt, ingenting att förfasa sig över. Ämnet hade en rent fysisk tyngd. Stressen har fått en metafor, i bilden av det lilla organet hippocampus i basen av hjärnan. Cancern var en gång förknippad med bilden av kräftan, vars klor sträcker sig längre och längre ut i organismen. Den moderna stressens metafor är ett sjöhästliknande organ som under påfrestning sakta skrumpnar ihop i celldöd. Minnesstörningarna anses hänga ihop med det. Vi var nog fler än en som kunde och som kan föreställa oss, ja nästan känna, vår hippocampus förlora sin spänstighet dag för dag.

Tillbaka i London, och nu hade det blivit april 2002. Railtrack hade återförstatligats, det blev tvunget. Och någon skrev: The public sees the scars of underfunding. ”Allmänheten ser såren av bristande resurser. Den inser också att vi inte kan få skolor och sjukhus i världsklass om vi inte är beredda att betala för dem. Människor vill ha skolor och sjukhus med tillräckliga resurser, som kan ge utbildning och sjukvård av hög kvalitet. De vill inte ställas inför det omöjliga valet mellan privat service och utarmad, undermålig offentlig service... Det är resursbristen som lett till den brist på läkare, sjuksköterskor, sängplatser och byggnader som vi nu tänker råda bot på.”

Denne någon var premiärminister Tony Blair. Han skrev det i en stor debattartikel i dagstidningen The Observer. Dagen efter lade labour fram ett program för att rusta upp NHS, sjukvårdssystemet. Sjukvårdsbudgeten ska öka med 43 procent, från 65 miljarder pund (975 miljarder kronor) till 105 miljarder (1575 miljarder kronor) år 2008. 15 000 nya läkare, 35 000 nya sjuksköterskor och 30 000 nya undersköterskor och biträden ska anställas. 10 000 nya sängplatser ska inrättas på 40 nya sjukhus. 500 nya vårdcentraler ska byggas.

Sjukvården, National Health Service, var vid den här tidpunkten den största politiska frågan. För att finansiera storsatsningen föreslog Blair en höjning av egenavgifterna med en procent. I praktiken innebär det en skattehöjning, vilket är ett brott med labours löfte från valet 1997 att inte höja skatterna. Skattehöjningen drabbar de rikaste mest, eftersom låginkomsttagare och barnfamiljer samtidigt kompenserades med skattelättnader. Opinionsundersökningar de följande dagarna visade att en klar majoritet även av toryväljarna stödde höjningen av egenavgifterna! Målen för sjukvårdsreformen är högt ställda: minskad dödlighet i folksjukdomar, minskade klyftor i ohälsa, minskade väntetider, ökad tillgänglighet. A watershed, en vattendelare, skrev dagstidningen The Guardian. Och det var sensationellt. Hur länge är det sedan någon ledande politiker i Västeuropa sagt att nyckeln till att lösa sjukvårdens problem ligger i en massiv injektion av nya ekonomiska resurser, för att återställa det som brutits ned? Hur länge sedan är det som någon regering låtit orden följas av så kraftfulla förslag?

I Sverige säger politikerna det inte. Och de satsar inte. Visserligen gick socialdemokraterna ut inför valet och sade att vården skulle få tjugo miljarder. Men kritiker kunde snabbt visa att det bara var ett par miljarder som var nya pengar, det mesta var ett försök att dra växlar på redan sedan länge fattade beslut. I Storbritannien har visserligen sjukvården halkat efter och får mindre andel av samhällets resurser än i Sverige. Men även i Sverige har dess andel sjunkit.

Det finns en åtgärdslista för vården i socialdemokraternas överenskommelse med miljöpartiet. Men att det helt enkelt behövs mer pengar, mycket mer pengar, finns inte med på den åtgärdslistan. Ändå ser allmänheten även här såren av bristen på resurser. Varför säger högersocialdemokraten Tony Blair det som Göran Persson inte medger?

Att söka ett svar blir en slingrig väg som startar med en tillbakablick.

Vid det nya universitetssjukhuset i North Durham, ett av de första som byggdes i Tony Blairs nya program för privat finansiering (PFI), fick jourläkaren ringa efter en ambulans för att flytta en patient från akuten ett par hundra meter till närmaste avdelning. I avtalet med det privata konsortiet ingick inte vaktmästartjänster för att flytta patienter.

På storsjukhuset i Stockholm hösten 1992 hörde jag en av de äldre överläkarna säga: ”Vi ska visa dem i nästa val!” Han menade de borgerliga politikerna som styrde i Stockholms läns landsting sedan 1991, och som redan hade introducerat den så kallade Stockholmsmodellen, med köp-och-säljsystem och ”konkurrensutsättning”. Yttrandet i fikarummet var exempel på en för läkarkåren helt chockerande klasskampsretorik. Det var då. Idag talar man i fikarummen om den egna arbetssituationen, hur många som är sjukskrivna och när man själv tänker sjukskriva sig. Vad hände däremellan?

År 1994, det sista året på mandatperioden lät den borgerliga majoriteten bolagisera S:t Görans sjukhus. När socialdemokraterna kom tillbaka till makten i regeringen och i landstinget 1994 rev de inte upp den bolagiseringen, inte heller Stockholmsmodellen. Däremot hejdades privatiseringarna i landstinget.
Våren 1996 lade den nya majoriteten i landstinget, socialdemokraterna med stöd av vänsterpartiet, ett förslag till "utvecklingsplan". Det var en drastisk nedskärningsplan där tre miljarder skulle sparas på två år. Nacka sjukhus och Löwenströmska sjukhuset lades ned. Den mest högspecialiserade universitetssjukvården koncentrerades till Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset. Flera tusen anställda överfördes till en övertalighetsorganisation.

Inom något år började personalbristen märkas rejält i landstinget. Personalen gick inte och väntade snällt på att bli uppsagd. Allt fler sökte andra jobb. Sjuksköterskor och läkare tog jobb hos de hyrfirmor som växte som svampar ur jorden eller åkte till Norge för att arbeta med dubbla lönen och bättre arbetsvillkor.
Efter den borgerliga valsegern i landstinget 1998 tog privatiseringssträvandena åter fart. Systemet med beställare och utförare utvecklades, och 1999 infördes sex olika beställarstyrelser runt om i länet. År 2000 bolagiserades Huddinge sjukhus, S:t Eriks ögonsjukhus och Danderyds sjukhus. 2001 följde Norrtälje och Södersjukhuset efter. År 2000 fattades också principbeslut om att all akutsjukvård i landstinget ska upphandlas fram till år 2004.

Två maktskiften och ett otal besvikelser senare handlar fikasnacket om den egna sjukskrivningen.

I årets valrörelse var det inte, som i Storbritannien, sjukvården som var den stora frågan. Det var sjukskrivningarna, innan det blev invandringen. Sjukskrivningarna hade inte särskilt länge setts som en seriös politisk fråga. Det var fler än Alf Svensson som antytt att orsaken till de ökade sjukskrivningarna är fusk. Regeringens AHA-utredning, Analys av Hälsa och Arbete, såg en stor del av förklaringen i attityderna till jobb och sjukskrivning. Underförstått att folk sjukskriver sig i onödan. Läkarna har fel attityd och sjukskriver för lätt, var en annan förklaring. Om man någon gång behandlade sjukskrivningarna som en systemfråga, var det för att säga att de beror på dåliga ledarskap. Underförstått sådant som man botar med ledarskapskurser.

Ändå kom sjukskrivningarna att bli en av valkampanjens stora frågor. Det har två orsaker. För det första gav det borgerligheten en möjlighet att propagera för att riva ned offentliga sektorn. Det moderata finanslandstingsrådet Ralf Ledél i Stockholm hävdade att privat drift är en lösning på sjukskrivningarna eftersom personalen där är nöjdare och ledarskapet bättre.1 För det andra blev sjukskrivningarna ett slagträ i valrörelsens sista veckor, därför att kostnaderna för dem hotar det så kallade utgiftstaket. Med utgiftstak menas den regel riksdagen själv beslutat om och som innebär att statens utgifter inte får överskrida inkomsterna; gör de det måste man skära ned på annat håll i budgeten. På så sätt användes sjukskrivningarna för att förebåda nedskärningar efter valet. Det har länge funnits en raljerande ton i debatten om utbrändhet. Finns sjukdomen över huvudtaget? Är det en lyxsjukdom för högre tjänstemän? Är det egentligen bara en depression, som bemöts annorlunda därför att läkarna lättare kan känna igen sig i den? Den typen av invändning gör mig smått road, eftersom det rymmer en radikal insikt. Med modern vetenskapsteoretisk jargong skulle man kunna säga att kritikerna inser att sjukdomen utbrändhet är en social konstruktion. Men det är alla sjukdomar! Att uppleva sig själv som och bli behandlad av andra som sjuk är inte bara ett biologiskt fenomen. Hur man drar gränsen mellan sjukt och friskt beror av sociala och historiska faktorer. Idéhistorikern Karin Johannisson har skrivit intresseväckande om stora folksjukdomar som nostalgi och asteni som bara försvunnit inte därför att den typen av lidande inte längre finns, utan därför att det tar sig andra uttryck. Patienterna ger det andra namn, och läkarna föreslår andra behandlingar.2 Antropologen Lisbeth Sachs har studerat hur sjukdomsbegreppet skiftar i olika kulturer. Hon har i en bok beskrivit hur inte ens hennes egen mycket tydligt kroppsligt upplevda diarrésjukdom blev behandlad som en sjukdom i en turkisk by.3 Således är det självklart att samhälleliga uppfattningar om utbrändhet påverkar vad läkare ser och behandlar. Fast jag blir inte bara road utan också upprörd. Långt ifrån att vara en lyxsjukdom, ökar utbrändhet i alla yrkesgrupper. Visserligen är LO-grupper fortfarande mer sjukskrivna för muskel- och skelettbesvär. Men det finns ett samband mellan muskelsmärtor och stress. Det är sannolikt att det finns stora likheter mellan sjukdomsbilderna hos den undersköterska som är sjukskriven för muskelsmärtor och den lärare som är hemma på grund av utbrändhet. Kanske är det lättare och upplevs som mer legitimt att bli sjukskriven för muskelsmärtor, ifall man arbetar i ett fysiskt tungt jobb. Inom vården är enligt en ny undersökning åtta av tio sjukskrivna på grund av symtom som kan bero på stress. Dit räknas då såväl psykiska problem som besvär från muskler, skelett eller leder och hjärt- och kärlsjukdomar. 4

Själva begreppet utbrändhet är ifrågasatt. En invändning är att utbrändhet låter så slutgiltigt. Ett ljus brinner bara ut en gång. Vissa forskare förespråkar begreppet ”utmattningsdepression” i stället. Men alla upplever sig inte som deprimerade, och det begreppet kan också leda tanken bort från arbetet till mer individuella orsaker. För det finns ett ifrågasättande som handlar om att fördunkla sambandet med arbetslivet. Ett likartat ifrågasättande pekar på att utbrändhet blivit en trend, ett mode. Det kan i vissa yrken bli ett kvitto på att man är högpresterande. Och visst är det hemskt att vi nedlåter oss till att kokettera med minnesstörningar – i stället för att göra något åt orsakerna. Vad beror då ökningen av stressrelaterad sjuklighet på? Många talar om personlighetsfaktorer som bidragande orsak. Och självklart är vi alla olika sköra för yttre tryck. Men en enkel titt på siffrorna borde göra det klart att den förklaringsmodellen är otillräcklig. Antalet långtidssjukskrivna med psykiska problem som diagnos har ökat med närmare 200 procent sedan början på 90-talet. Sedan 19992-94 har antalet personer som varit sjukskrivna mer än 60 dagar på ett år ökat från 136 500 till 242 500. Av långvarigt sjukskrivna kvinnor 1992-94 hade 16 procent psykiatrisk diagnos. Idag är motsvarande siffra 30 procent.5 Alltså talar vi om en epidemi. Den kan inte förklaras med att folk får för bra sjukersättning i Sverige. När karensdagen infördes i början av 90-talet minskade sjukskrivningarna kraftigt. Vi fick en omfattande sjuknärvaro. Sjukskrivningarna fortsatte att minska fram till mitten av 90-talet, men har sedan dess ökat trots att karensdagen finns kvar! När det gäller epidemier är det alltid uppenbart att det finns samhälleliga samband och fordras samhälleliga lösningar. Att trångboddheten minskade och levnadsstandarden ökade gjorde att tuberkulosen kraftigt minskade i Sverige, 30-40 år innan de första läkemedlen kom. Om vi inte på allvar hävdar att individuella psykologiska faktorer förändrats över den senaste generationen, tvingas vi se till de samhälleliga orsakerna. Det görs också i dagsdebatten och i forskningsrapporter. Man talar om omorganiseringar och om det ökade tempot i hela samhället. Men jag skulle vilja börja tidigare. Gör man det så blir det uppenbart att de två debatterna hör ihop – debatten om vården (eller offentliga sektorn i vidare mening) och debatten om sjukskrivningarna. Det är ett samband som konsekvent fördunklas. Etablissemanget – politiker, ekonomer och media – samverkar för att dölja hur historiska omvälvningar av samhället lett till ökad sjuklighet.

Anna, läkare under utbildning, kräktes en morgon på väg ut i hissen. Hon vacklade tillbaka till sängen och kom inte upp ur den på flera dagar. Ett år senare kunde hon börja jobba deltid, men så fort någon uppmuntrade henne att ta på sig någon ny arbetsuppgift, fick hon ångest och hjärtklappning. Bengt, som arbetade i den kommunala omsorgen, missade en tid en dag. Han blev sittande på en parkbänk och blev senare hemkörd i ett närmast förvirrat tillstånd. Ett år senare hade han bytt jobb till en annan samhällssektor.

För att förstå hur epidemin av sjukskrivningar hör ihop med tillståndet i sjukvården, måste vi repetera systemskiftets historia. Nedskärningspolitikens historia. För den som var med känns det som att slå upp fönstret i ett sedan länge igenbommat rum och återupptäcka gårdagens debatter. Hur känns det för den som inte var med? Som att läsa kyrkohistoria från 1800- talet? För nog är det slående hur epokgörande förändringar i en nyligen förfluten tidsperiod de senaste tjugo åren kan vara så borta ur det allmänna medvetandet, att de aldrig nämns som en bakgrundsförklaring till vår egen tids problem. Att till exempel ingen längre nämner rekorddevalveringen, som den nytillträdda socialdemokratiska regeringen genomförde strax efter valet 1982. Resultatet av devalveringen blev att företagen fördubblade sina vinster på ett och ett halvt år. Vinsterna användes inte till investeringar utan till att spekulera i valutor, företag, fastigheter. Arbetarna tillsades däremot att hålla tillbaka lönekraven, och för första gången på flera årtionden upphörde klassklyftorna att minska. Spekulationsvågen växte till en spekulationsorkan, när kreditregleringen och valutaregleringen avskaffades i slutet av 80-talet. Det blev fritt fram att låna ut pengar utan begränsningar, och fastigheter och aktier köptes och såldes nu i allt snabbare takt med lånade pengar. Investeringarna skedde i allt högre grad utomlands. Övervinsterna som ansamlats under 80-talet gödde spekulationsekonomin. Skattereformen 1990-91 förvärrade läget ytterligare. De direkta skatterna sänktes kraftigt, framförallt för de rikaste. Minst 60 miljarder kronor försvann från statens inkomster. Samtidigt gick spekulationsvågen mot en krasch, med konkurser och arbetslöshet som följd. Krisen förvärrades av att såväl den socialdemokratiska som den tillträdande borgerliga regeringen 1991 bundit upp sig för att prioritera inflationsbekämpningen till varje pris på arbetslöshetens bekostnad. Kulmen kom i krisen hösten 1992 då ett antal storföretag förde ut tiotals miljarder kronor ur landet på några dagar. Den borgerliga regeringen och socialdemokraterna skrev då ihop sig om ett krisprogram, som givetvis inte gick ut över de rikaste. Bankakuten öppnades på vid gavel för banker som krävde statligt stöd. Det blev en etablerad sanning att vi inte längre har råd med välfärden. ”Det finns inga pengar”, sade politiker efter politiker antingen det gällde kampen om ett lokalt dagis eller karensdagar i sjukförsäkringen. I själva verket hade statens utgifter inte ökat i förhållande till inkomsterna. Det som ökade kraftigt under 90- talets första år var däremot statens utgifter för krisen, till exempel i form av bankstöd, arbetslöshetsstöd och räntor. Två saker är tydliga i denna skiss över de senaste tjugo årens utveckling. Mångmiljardbelopp har överförts från den offentliga sektorn till privata intressen. Och det har lett till att även makt har överförts. När valutaspekulanterna förde ut pengar ur landet, hade regeringen ingenting att sätta emot. När ”marknaden kräver”, följer politikerna med.6 Denna maktförskjutning institutionaliseras också av EUmedlemskapet.

Resultatet av dessa tjugo år är att den offentliga sektorn har krympt. 1980 uppgick den offentliga verksamheten till 30 procent av BNP, nu ligger den på omkring 23 procent. 7 Det är ett resultat som går att avläsa i siffror för vården. Enligt siffror från Landstingsförbundet minskade antalet vårdplatser från 58 000 år 1992 till 32 000 år 2000. Antalet vårddagar på sjukhus har minskat och beläggningen ökat.8 Antalet läkare och sjuksköterskor har ökat något, men antalet undersköterskor och vårdbiträden har minskat kraftigt, från 58 000 år 1992 till 38 000 år 2000.9 Sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten BNP har minskat från 8,8 till 8,5 procent.10 Om vi skulle satsa lika stor del av BNP på vård, skola och omsorg som vi gjorde 1981, skulle dessa verksamheter ha 100 miljarder kronor mer per år att röra sig med.11 Det är gigantiska omvandlingar. Och de har haft sina pris. Ett av prisen går idag att avläsa i sjukskrivningsstatistiken. Priset går också att avläsa i de årliga undersökningar av arbetsmiljön som Statistiska centralbyrån och Arbetarskyddsstyrelsen gör. De visar att från mitten av 90-talet har den ohälsa som upplevs hänga ihop med arbetsmiljön ökat. Något år senare ökar långtidssjukfrånvaron kraftigt.12 Efter femton år av nedskärningar, femton år av att tänja sig för att upprätthålla servicen, slår den försämrade arbetsmiljön igenom i sjukdom. Det är den uppenbara tolkningen. Fast jag tror att det finns ytterligare en förklaring. För just under 90-talet har arbetsmiljön förändrats på ytterligare ett sätt. Ett nytt slags tänkande har trängt in. Patienterna har blivit kunder. Idealet är att vara flexibel. Ansvar, eller kanske snarare dåligt samvete, delegeras ut i organisationen. Är det inte bra att attityden ändrats så att offentligt anställda inte kan förhärda sina hjärtan bakom anonyma byråkratiska fasader? Har vi inte alla ett ansvar för våra handlingar? Men ansvar måste på något sätt vara relaterat till makt. Har decentraliserade budgetansvar, resultatenheter och intraprenader gett mer makt åt de anställda, makt så att de kan ta sitt ansvar? Eller ökar istället vanmakten? Vanmakt är en riskfaktor för stressymtom.13 Så den samhälleliga bakgrunden till epidemin av stressjukdomar är den samlade effekten av decenniers nedskärningar och av det nya tänkande som hänger ihop med att systemskiftet gått in i en ny fas: privatiseringsfasen.

Jag mötte Erik, en kollega på sjukhuset, och vi kom att tala om den bolagisering som aviserats. Han talade om hur den skulle genomföras. Jag invände: vore det inte viktigare att gå emot hela förslaget om bolagisering? – Det går inte, det är inget vi kan påverka, svarade han. Vad menar du, det är väl ett politiskt beslut? – Just det, det är ett politiskt beslut, vi kan inte påverka det!

På det lilla sjukhuset finns en gammal stentavla i källaren: Enskild sal 1 1/2 tr upp. Det var först i slutet på 60-talet som privatavdelningarna försvann från svenska sjukhus. Nu är de på väg in i sjukvården igen. Företrädare för Svenskt Näringsliv, chefsekonom Stefan Fölster, och utredaren Anders Morin, har i en undersökning försökt visa att vårdköerna är längst i länder med offentlig sjukvård. Gräddfilerna, det vill säga genvägarna in i vården, förekommer främst i länder med offentliga monopol på sjukvård, som Sverige, hävdar de. Den debattartikel där de redogjorde för sina resultat mynnade ut i ett pläderande för att tillåta privatsjukhus, även vinstdrivande.14 Men om näringslivsutredarna hade tagit med USA i jämförelsen, vilket de helt enkelt valde bort, skulle de ha upptäckt att ojämlikheten är allra störst i det land som har mest privatvård. I USA hamnar en stor del av befolkningen utanför det privata sjukförsäkringssystemet och har därför väldigt små möjligheter att få vård. Dessutom är vårdkö ett tveksamt mått på vårdbehov. I ett land med privata försäkringssystem är det många som inte ens ställer sig i vårdköer, eftersom de vet att de inte har råd.15 Jag tror att Fölsters och Morins slutsats att fler tjänsteman än arbetare skaffat sig genvägar till vården under de senaste årtiondena är sann. Men frågan är vad det beror på? Efter åratal av nedskärningar har grundvalen lagts för privata lösningar. I takt med nedskärningarna har tilliten till vården urholkats. Den som kan skaffar sig vård på annat sätt. Om vården hade tillräckliga resurser, skulle gräddfilerna inte behövas. Privata försäkringar och privata sjukhus är slutstationen i en lång process av ökade marknadsmekanismer inom vården. Stegen på vägen dit är åtminstone till en början så små att de verkar ofarliga. Nu, i backspegeln, har allt fått en kuslig logik. Morgan Johansson, socialdemokratisk riksdagskandidat i valet och medförfattare till en bok om systemskiftet16, skisserar i en socialdemokratisk valtidning de olika stegen: uppdelning i beställare och utförare; bolagisering; försäljning till vinstdrivande företag; skattesänkningar som leder till ökade köer i offentliga vården; försäkringssystem som gör att de rikaste kan köpa sig förbi vårdköerna. Slutresultatet: sjukvård ges inte längre efter behov, utan efter betalningsförmåga.17 Hur långt har privatiseringen gått? Målar kritikerna fan på väggen? Nationalekonomen Henrik Jordahl beräknar att antalet privat anställda ökat långsamt, från 7,3 procent av anställda i vård, skola och omsorg 1995 till drygt tio procent 2001. Eftersom antalet anställda samtidigt minskat, särskilt i barnomsorgen, är det dock i själva verket i absoluta tal färre personer som är privat anställda nu totalt sett, hävdar han. 18 År 2000 köpte landstingen primärvård för 2,3 procent av sina totala kostnader, och länsoch regionvård för 3,5 procent.19 Det framstår inte som någon omfattande privatisering. Men räknat i antalet sjukvårdsanställda var andelen i privat verksamhet tolv procent i hela landet 2001.20 Och dessutom är de regionala skillnaderna stora. I Stockholms läns landsting är
det privata företag som står för 15,1 procent. I antal sjukvårdsanställda är andelen där 31,7 procent i privat verksamhet. Det näst mest privatiserade länet är Skåne, där 8,6 procent av driften sköts av privatföretag, med 14,5 procent av de sjukvårdsanställda. Hälften av all sjukvård i Stockholms län är idag förvaltningsdriven, 25 procent drivs inom landstingsägda bolag och 25 procent drivs huvudsakligen av privata företag, personalkooperativ och stiftelser som Ersta sjukhus. Det som framförallt ökat sedan förra valet är den privata driften av vårdcentraler. I Stockholms södra sjukvårdsområde drivs idag all primärvård i privat regi. Dessutom finns en fjärdedel av alla vårdplatser inom äldrevården i Stockholms län idag i privat regi.21 I Sverige finns det idag två akutsjukhus som drivs privat, S:t Göran i Stockholm och sjukhuset i Simrishamn. S:t Göran drivs av bolaget Capio som är utlandsägt till 55 procent, med en dominans för engelska och nordamerikanska fonder. Capio driver sjukhus i Norden, Storbritannien, Frankrike och Schweiz, labföretag, äldrevård, smärtkliniker och röntgenverksamhet. År 2000 introducerades företaget på Stockholmsbörsen och under första halvåret i år ökade nettoomsättningen med 70 procent. Simrishamns sjukhus drivs av Praktikertjänst, och grunden för privatisering av sjukhuset lades sedan landstingspolitikerna i Skåne först helt velat lägga ned det dåvarande landstingsdrivna sjukhuset i staden. År 2000 instiftades den så kallade stopplagen, som innebär att akutsjukhus inte får drivas av vinstdrivande företag. De avtal som redan gäller rivs emellertid inte upp, så S:t Göran och Simrishamn får fortsätta så länge avtalen gäller. Stopplagen gäller till slutet av detta år och regeringen vill behålla den.

Två frågor står just nu i centrum för marknadskrafternas kampanj: dels kravet att häva stopplagen och släppa in vinstdrivande företag; dels kravet att tillåta mer vård finansierad av privata försäkringar. Idag tillåts S:t Göran och Simrishamns sjukhus sälja cirka en halv procent av sin kapacitet till privata patienter och försäkringspatienter. 22 Det kan låta marginellt, och kanske skulle vara det ifall det gällde försäljning av TV-apparater eller frukt på torget. Men sjukvård är en bristvara som bara kan tillhandahållas av ett fåtal kvalificerade producenter. I ett sådant system innebär även en halv procent att ett antal andra patienter får stå i längre kö. Det kan handla om månader i kö för operationer. Och gissningsvis tycker inte patienterna i den kön att privata patienters möjligheter att gå före är betydelselös. I kampanjen för att släppa in privatförsäkringar publicerades nyligen en SIFO-undersökning. 63 procent sade ja till att en läkare inom landstingsdriven sjukvård även ska få ta hand om patienter med privatförsäkring. Som socialminister Lars Engqvist påpekade är det en lurig fråga. Hur många skulle ha sagt ja till det det verkligen handlar om: att privata försäkringspatienter ska få gå före i kön? Om inte privata försäkringar ger några förmåner skulle ju ingen teckna dem.23 Idag har runt 140 000 svenskar någon form av privat sjukvårdsförsäkring. De som tecknar försäkringarna är som regel egenföretagare eller storföretag som tecknar för de anställdas räkning. Det senaste året har intresset för nyteckningar dock mattats.24 Delvis har det att göra med att försäkringsbolagen försämrat villkoren, och planerar att försämra ännu mer för de långtidssjukskrivna. Det minskade intresset kan väl också bero på att privatförsäkringarna inte släppts in i vården i den utsträckning man hoppats. I flera fall har förslag om att låta landstingsdrivna sjukhus sälja vård till försäkringspatienter stoppats. Privatiseringarna har alltså inte gått så långt, och stöter på motstånd. Det visar att loppet inte är kört. Det allmänna kontrollerar fortfarande den absoluta merparten av sjukvården, och det går att upphäva de beslut som hittills fattats. Å andra sidan kan privatiseringarna och öppnandet för privatförsäkringar i sig få en nedbrytande effekt på den offentliga vården. I ett inlägg från Studieförbundet Näringsliv och Samhälle påpekas att privata försäkringar än så länge bara är ett tillägg till den offentliga finansieringen. Men om de skulle bli mer omfattande, och om de skulle göras fullt avdragsgilla för den enskilde, skulle situationen bli en annan. En betydande del av medelklassen skulle fråga sig: varför behöva betala två gånger? Stödet för privata lösningar skulle öka.25 Dessutom kan även en försiktig privatisering bli en viktig murbräcka in i den offentliga sjukvården; en murbräcka som med hjälp av lagar, EU och världshandelsorganisationen kan slå sönder vården. Det är illavarslande att de privata storentreprenörerna själva är så optimistiska. Den stora statliga utredningen HSU 2000 förutspådde att 25 procent av sjukvården i en framtid ska produceras privat. I en intervju 1998 med Roger Holtback, dåvarande vd i Capios föregångare ombads han kommentera HSU:s siffra. Han förklarade att det innebär en ökning från 10 miljarder till 45 miljarder i privat drift. ”Så det finns 35 miljarder kronor till att ta, bara i Sverige”, blev Holtbacks svar.26 Den kaxiga attityden går igen också i andra förutsägelser. I en rapport från Svenskt Näringsliv år 2000 sägs att sjukvården skulle kunna bli en ny betydelsefull svensk exportbransch. I samma rapport heter det att ”De fördelar med driftentreprenader som visat sig i primärkommunerna kommer på sikt sannolikt att genombryta det politiska motståndet också i landstingen.” 27

Sedan ett par år har den borgerliga majoriteten i Stockholms län planerat Den Stora Upphandlingen, DSU, det vill säga utförsäljningen av all akutsjukvård. Nu efter valet är DSU:s framtid oviss, men det är ändå lärorikt som exempel på vad marknadskrafterna eftersträvar. När jag läst materialet om DSU har det ibland känts som om mönstret fallit på plats på ett närmast konspirativt sätt. En lång rad förändringar vars innebörd varit oklar framstår nu som oerhört logiska och oerhört sluga. Varför har det till exempel varit så viktigt att öka administrationen genom att dubblera alla styrelser i beställare och utförare? Sjukhusadministratörerna själva har påpekat hur onödigt och slösaktigt det är. Det officiella argumentet är att systemet gör rollerna ”tydligare”, att beställarna klarare kan företräda allmänhetens intressen. Men är det den uppfostrande effekten som är värd alla pengarna? Om syftet däremot är privatisering är uppdelningen helt enkelt en viktig förutsättning. Det blir en ”glidande” privatisering, där beställaren i allt högre grad kan övergå till att anlita privata utförare. I en juridisk granskning av DSU framgår det att uppdelningen mellan beställare och utförare är nödvändig för att göra det möjligt att bolagisera fler verksamheter. 28 Om beställaren inte var skild från utföraren skulle de utgöra samma enhet, och kunde då inte gärna lägga ett anbud på sig själv. Och vad syftar egentligen bolagiseringarna till? Efter det senaste årtiondets maktskiften i landstinget och upprepade nedskärnings- och privatiseringsförslag i olika ideologisk tappning har många människor tappat illusionerna om politikerna. Bolagisering framställs som ett sätt att få arbetsro. Ändå är det märkligt att bolagiseringarna genomförts i så bred skala, eftersom den tidigare borgerliga majoriteten aldrig ömmat för landstingsägda sjukhus, inte ens i bolagsform. Om målet i stället är privatisering så är bolagisering ett genialt steg på vägen. Vad mera är, det är en råttfälla. Det räcker med att tassa över gränsen, för att råttfällan ska slå till med full kraft. Av den juridiska granskningen av DSU framgår att LOU, Lagen om offentlig upphandling inte gällde så länge all akutsjukvård inom landstinget bedrevs i förvaltningsform. Men bolagiseringen och utförsäljningen av S:t Göran har lett till att det idag uppstått en faktisk konkurrenssituation. Det finns tre typer av driftsformer och det finns formellt tre olika ägare: produktionsstyrelsen för de förvaltningsdrivna, landstingsstyrelsen för de bolagiserade, och så Capio för S:t Göran. Då inträffar det infernaliska med LOU. Eftersom konkurrens existerar, måste akutsjukvården upphandlas. Annars kan följderna enligt den juridiska rapporten bli ”tidsödande och kostsamma processer och dryga skadestånd”. LOU är en fälla, som tvingar den redan halvprivatiserade vården att fortsätta att privatiseras. Det tvingande kravet förstärks av att man i nya LOU arbetat in EU-direktiv. Sådana direktiv är som bekant också tvingande och brott mot dem kan leda till... ”kostsamma processer och dryga skadestånd”. DSU är inte bara en råttfälla, som hotar att slå till om den offentliga vården. Frågan är om den redan slagit igen. Ett annat exempel är att alla de enheter inom Stockholms läns landsting som inte kan bolagiseras (inom primärvård, psykiatri, geriatrik med mera) ska bli intraprenad från årsskiftet, enligt planerna. Intraprenader hotar att bli en del av råttfällan mot vården. De verksamheter som omfattas blir självständiga enheter med självständig budget och skyldighet att hålla ekonomin. Det riskerar att bli som det redan idag är i Stockholms kommun. Där är de enskilda resultatenheterna (motsvarigheten till intraprenad) skyldiga att gå runt ekonomiskt. Ifall de inte gör det efter tre år upplöses de helt enkelt.29 Intraprenad blir alltså ett sätt att institutionalisera åtstramningen i offentliga sektorn. Istället för obehagliga politikerbeslut, som någon kan protestera mot, automatisk upplösning, helst med hänvisning till lagar och EU. Känns det inte igen? Det är en logik som går igen i hela EU-konstruktionen med dess förfinade mekanismer för att operera bort politiken, striden om samhälleliga val, genom att göra lag av nyliberalismen. Den som inte håller nere budgetunderskottet eller inflationen, får en varning. Motstånd omvandlas till regelbrott. Det är nära till Orwell. I bakgrunden skymtar en större råttfälla, där de sista resterna av välfärdsstaten kan klämmas fast. Den fällan heter GATS, General Agreement on Trade in Services. Slutförhandlingen om utvidgningen av detta avtal pågår mellan världshandelsorganisationens medlemsstater just nu i höst. GATS säger visserligen att offentliga tjänster inte behöver konkurrensutsättas. Men samtidigt definieras offentlig tjänst som en tjänst som är helt gratis och som inte tillhandahålls på kommersiell basis eller i konkurrens. Men i de flesta länder tas någon form av avgift ut för sjukvården. Och i de flesta länder finns det något inslag av privat verksamhet inom vårdsektorn. Så snart det finns en sådan blandning av privat och offentligt inom en sektor, måste den öppnas upp helt för utförsäljning. Så även den försiktiga, måhända marginella privatisering vi sett hittills kan bli till ett bindande tvång att privatisera hela vårdsektorn.30 I raden av hotfulla förkortningar framstår DSU som en försmak av GATS. Teckning: Jan-Olof Sandgren

Men är införandet av marknadsmekanismer bara dåligt? Privatiseringsivrarna räknar upp alla konkurrensens hälsosamma effekter. Den första invändningen blir då: leder privatisering verkligen till ökad konkurrens? Inom äldrevården och primärvården ser vi inte ”hundra blommor blomma” utan i stället hur några få stora vårdbolag som lagt beslag på de flesta upphandlingarna, något som bland annat Stockholmslandstingets revisorer påvisat. Konkurrensen begränsas också av att privat drift i flera fall systematiskt gynnats framför landstingsdrift. Så kritiserade till exempel revisorerna i Stockholm det avtal som slöts då S:t Göran såldes till Capio. Avtalet innebar en årlig merkostnad för landstinget på 50 miljoner kronor. Vårdersättningen till Capio sattes för högt. S:t Göran har undantagits från de sparkrav som vilar på andra sjukhus i Stockholm. Sjukhuset är dessutom alltid garanterat en viss vårdproduktion, så att alla besparingar måste göras på de andra, landstingsdrivna, sjukhusen. Capio har fått lägre hyra än andra. De ska kompenseras för hyreshöjningar. Capio behöver inte betala för medicinsk service, det gör landstinget. Men värst av allt i avtalet med Capio är att landstinget förbinder sig till fortsatt konkurrensutsättning av all akutsjukvård i Stockholms län. Till 2005 ska all akutsjukvård vara upphandlad och Capio ska ha fått en chans att kapa åt sig en stor del av den kakan. Annars förlängs avtalet med Capio automatiskt.31 Privatisering sägs ge billigare vård. Men det finns alltså, som Capioavtalet visar, tvärtom en press uppåt på kostnaderna. Denna sker även på andra sätt. När vårdgivare får ersättning för prestation, uppstår ett tryck att ge mer vård av ökad kvalitet, med högre teknisk förfining. Det innebär en risk att överbehandla patienter. Flera studier visar också att vinstdrivande företag har högre kostnader än icke-vinstdrivande.

Sjukvårdssystemet i USA är förstås kardinalexemplet. Privatisering sägs öka valfriheten för konsumenterna. Det stämmer om konsumenterna definieras enbart som de politiker och tjänstemän som väljer mellan olika utförare. Men de brukare som sedan går till de utvalda verksamheterna har ingen valfrihet. De som har barn i Täby kan inte välja kommunalt daghem, och de som bor i södra Stockholm kan inte välja en offentligt anställd distriktsläkare. Det finns förslag om att ge valfriheten till de direkta konsumenterna patienterna genom något slags vårdcheck. Men det är svårt för de flesta av oss att göra rationella val när det gäller vilken vård vi behöver. Kunskapsgapet mellan vårdpersonalen och patienten är för stort. Det blir dessutom en klassfråga. Det är lätt att räkna ut att fler personer ur medel- och överklass kommer att ha möjlighet att sätta sig in i exakt vad olika sjukhus har att erbjuda. Vårdchecker kan leda till en nära nog permanent privatisering. Verksamheter avkommunaliseras gradvis utan besvärliga debatter, i takt med att patienter ”väljer” att lägga sin check på privata vårdgivare. Vårdchecker leder dessutom, stick i stäv med borgerlighetens ambitioner, till minskad individualisering. För att fastställa innehållet i en vårdcheck måste man göra en schablonbeskrivning av ”ett stycke vård”. Det innebär en risk för att många patienter på grund av komplicerande samtidiga sjukdomar väljs bort av systemet.32 Privatisering sägs leda till ökad kvalitet. Det motsägs av det vinstkrav som finns i privata verksamheter, vilket direkt drabbar verksamheten. Sjukhus är inga fabriker, att producera vård är inte som att producera TV-apparater. Den industriella produktionen har effektiviserats enormt under de gångna årtiondena. Det går däremot inte fortare idag att lära ett barn läsa eller att behandla äldres sjukdomar. Vården är en verksamhet där det inte går att rationalisera driften i högre grad. Dessutom går det inte så lätt att öka intäkterna, eftersom de styrs av politiska beslut på olika nivåer. Det är alltså endast genom att pressa kostnaderna som vinsten kan säkras och öka. Det går antingen ut över kvaliteten på vården eller över valet av patienter. Det är ingen slump att de första privata mottagningarna var sådana som City- Akuten som specialiserade sig på friska människors tillfälliga och botbara sjukdomar. Men vem ska garantera vården för de fem procent äldre patienter som 1999 stod för 46 procent av besöken i sjukvården och 41 procent av vårdens kostnader i Stockholms södra sjukvårdsområde? 33 Privatisering sägs öka tillfredsställelsen för personalen. Forskaren Annika Härenstam från Arbetslivsinstitutet har visat att upphandling enligt LOU tvärtom gynnar företag med sämre anställnings- och arbetsvillkor. Det händer nästan aldrig i upphandlingar att man ställer krav på arbetsmiljön. Riksdagen skulle inte heller kunna föreskriva att kommunerna och landstingen ska ställa sådana krav, eftersom det skulle ses som ett brott mot det kommunala självstyret. 34

Går det att hejda sjukskrivningarna? Experterna är tveksamma och förslagen till lösningar varierar. Snabbare rehabiliteringsinsatser och mer vård diskuteras, men hur ska vi förebygga att fler blir sjuka? Ett förslag som kommit igen i olika varianter utbildning av chefer. Fast man kallar det inte chefsutbildning, man talar om bättre ledarskap. Det är ingen slump, för det handlar om ett helt ideologiskt paket. Associationerna går till den politiske Ledaren som leder sitt folk genom svåra prövningar, kanske krig. Det handlar inte om formella arbetsuppgifter utan mer om en andlig, personlig egenskap. Jag kopplar ihop det med ett begrepp som återkommer i texter om vad som orsakar utbrändhet: kränkning. En utlösande faktor till sjukskrivning är någon form av kränkning, skrivs det i en rapport. Kränkning uppifrån, vill säga. Kränkt blir man bara om man hade väntat sig något annat. Alla som yrkesarbetar vet att det vimlar av situationer då arbetsledningar är hänsynslösa och fattar beslut som går emot de anställdas intressen. Jag vägrar tro att det var bättre förr. Jag vägrar tro att det är bättre på fabriksgolvet, där utbrändhet är ovanligare. Däremot tror jag att anställda för några årtionden sedan hade en annan hållning. Man såg arbetsgivaren som en motpart, och inte som en Ledare. Det fanns en kollektiv medvetenhet om att tillhöra ett arbetarkollektiv, som väntade sig att bli motarbetat, men som kunde sätta sin gemensamma styrka emot. Fackföreningarna förväntades försvara de arbetande. Det är ingen oförklarlig mentalitetsförändring som inträtt: det är konkreta, materiella försämringar. Som den individuella lönesättningen, som gjort att var och en står ensam och i motsatsställning till sina arbetskamrater inför arbetsgivaren. Som den fortsatta försvagningen av fackföreningarna, som inte haft någon linje för att försvara sina medlemmar och därför inte heller attraherat dem. Stora historiska förändringar i basen (produktionen) leder till förändringar i överbyggnaden (ideologin), brukar marxister säga. De senaste decenniernas systemskifte med nyliberala lösningar har skapat nya ideologier. Helt nyligen läste jag att Karolinska institutet ska starta en forskarutbildning i ledarskap. Säkert kommer den nya tiden att kräva allt mer sofistikerade metoder för att styra de anställda. Säkert kommer de att vara ”evidensbaserade”, som man idag kallar det pålitligt vetenskapliga. På samma sätt skapar den nya tidens decentraliserade och kaotiska marknadsstyrning behov av hela kontrollsystem. Kvalitetssäkring är ett krav i sjukvården, och alla anställda har stött på någon metod eller genomgått någon kurs, antingen metoden kallas QUL, styrkort eller kvalitetsstjärnor. Bakom fantasinamnen döljer sig samma behov av att upprätthålla kontroll över en sektor som blir allt svårare att styra. Kanske har någon redan doktorerat på det? Vi som arbetar i de offentliga systemen kan kanske inte stoppa utvecklingen av de härskande ideologierna. Men vi kan åtminstone vägra att ta åt oss den kränkning de försöker pressa på oss.

Cecilia arbetar på en kommunal enhet för psykiskt långtidssjuka. I samband med en budgetdiskussion i kommunen lades ett förslag om att lägga ned enheten, och det antyddes i den offentliga debatten att de anställda inte var tillräckligt produktiva. Enheten blev inte nedlagd, och senare avslöjades det att förslaget i själva verket var ett ”katastrofscenario”, för att bädda för ett lindrigare nedskärningsförslag. Under halvåret som följde var Cecilia och en av hennes arbetskamrater sjukskrivna i långa perioder.

Intressekamp är ett av de tabubelagda ord vi måste återuppliva igen. Och ett annat ord som vi måste fylla med verkligt innehåll är demokrati. Det talas mycket om att ”rollerna” måste bli ”tydligare” mellan olika ”aktörer” i vårdsektorn. Tills för tio år var landstinget den enda aktören inom vården i Stockholm. Det var hierarkiskt organiserat från landstingsfullmäktige, hälso- och sjukvårdsnämnden neråt till sjukhusdirektörerna och klinikcheferna. Därefter infördes en ny uppdelning i beställare, som representerar allmänintresset, och utförare, som ”producerar” vård. Idag, när det finns privatägda verksamheter, talar man om tre aktörer, beställarna, ägarna och utförarna. Men är det inte vettigt att det tydligare finns en part som företräder allmänintresset? Byggde inte det gamla systemet på att man utgick från att sjukhusklinikerna visste vad som var bra vård och förmodades ha det som högsta drivkraft – och gav det inte för mycket makt åt revirförsvarande klinikchefer? Jo, det är alldeles sant. Det skulle gå att fylla den här artikeln med anekdoter om hur kampen om resurserna på svenska sjukhus kunde se ut med inslag av vänskapskorruption, lobbyverksamhet, intriger, förtal. Babels hus av P C Jersild är ett skönlitterärt vittnesmål från den tiden. Men den nya uppdelningen löser inte det problemet. Tvärtom, det blir en modell för att underlätta förstörandet av de gemensamma resurserna och bana väg för privatiseringen. Den tanke som saknas är en verklig demokratisk styrning av sjukvården. Och då menar jag inte (bara) en politisk styrning, med val vart fjärde år och möjligheter att demonstrera utanför landstingshuset dessemellan. Jag tänker på en sjukvård där patient- och personalorganisationer har ett direkt inflytande i styret av vården. Det är förstås en vision. Om det infördes patientrepresentanter i sjukhusstyrelserna idag skulle de i nuvarande system inte kunna göra mer än fackrepresentanterna i storföretagens styrelser. Men första steget mot den visionen är att tänka att det är en rättighet att bestämma över vården, att det är för viktigt för att överlåta vare sig åt politiker eller tjänstemän. Att börja säga ifrån, att hävda sin rätt. Det handlar om att säga nej till de förslag som vill stoppa sjukskrivningarna genom att angripa de sjuka istället för orsakerna till sjukdom. Ingen kommer att bli friskare, av att det blir svårare att bli sjukskriven. Det handlar om att ifrågasätta utgiftstaket (”ett godtyckligt nyliberalt regelverk”, som Göran Greider kallat det) istället för att acceptera att taket ska rasa in över de sjukskrivna. Det handlar om att vägra acceptera budskapet att vi inte kan hejda utvecklingen. Socialdemokraterna i Stockholm lovade under valkampanjen att avbolagisera akutsjukhusen, ifall det visade sig att bolagsformen tvingar fram ytterligare upphandling. Det är ett utmärkt förslag. Men samtidigt är socialdemokratin inte att lita på. Löftet att avbolagisera S:t Göran bröts efter 1994 års val. Och nu efter valet går det rykten om att de sista förvaltningsdrivna sjukhusen inte ska bolagiseras, men väl få en aktiebolagsliknande styresform... Men att socialdemokraterna lovar avbolagisering är ändå positivt. Det går att vrida sönder råttfällan. Vi behöver inte acceptera diktat med hänvisning till lagar och EU, utan det finns ett utrymme för politiska beslut. Vi kan ta fasta på socialdemokraternas löfte för att pressa politiker att fatta beslut som stoppar den till synes ohejdbara marschen mot ett annat sjukvårdssystem. Kanske är grundorsaken till Blairs kursändring i våras att det i Storbritannien finns ett motstånd. Där agerar fackföreningarna mot nedskärningar och privatiseringar. Vid Dudleysjukhuset strejkade de anställda i tio månader i protest mot att 600 i servicepersonalen skulle få sin anställning överförd till ett privat bolag i samband med ett privat finansieringsprojekt, vilket också skulle innebära en nedskärning av antalet sängplatser vid sjukhuset. De anställda förlorade den striden i maj 2001, men deras och andras kamp har bidragit till att bygga en opinion mot privatiseringarna. De Dudley-anställda var bittra mot den centrala ledningen för Unison, de vårdanställdas fack. Ändå har fackförbunden i Storbritannien gått ut hårdare mot privatiseringarna än någon av deras svenska motsvarigheter. På den nyligen avslutade Labourkongressen i Blackpool förlorade Tony Blair sensationellt en viktig omröstning. 67 procent av delegaterna röstade för en motion om att göra en oberoende utredning av de privata finansieringsprojekten, och hur de påverkat sjukvården. Ledarna för de tyngsta facken gick upp i debatten och talade mot privatiseringar. Ordföranden för fackförbundet ASLEF sade att privatiseringarna innebär att ”vi intecknar vår framtid, bara för att göra de feta katterna fetare”. Bill Morris, ordförande för TGWU, hävdade att privatiseringarna går mot NHS’ grundprinciper, och deklarerade: ”Jag vill inte att vi fortsätter på den vägen!” I Sverige är Kommunalarbetarförbundet kluvet, samtidigt som Vårdförbundet och Läkarförbundet öppet stödjer privatiseringar. Det finns undantag, som Vårdförbundets avdelning i Stockholm som tagit avstånd från en del bolagiseringar. I Sverige återstår motståndet till största delen ett bygga upp.

Vårdanställd på Sahlgrenska sjukhuset, intervjuad i radio: – Man kan inte vara hur få som helst. Man måste kunna lyssna. Man måste kunna lyssna utan att flacka med blicken.

Det var mot slutet av semestern i England, sommaren 2001. Vi satt och vilade i St James's Park, en oas mitt i storstaden. Jag var mycket trött inte bara av några veckors läsande och samtal om förödelsen av den offentliga sektorn, utan mer konkret av egna upplevelser av samma förödelse. Samma natt hade vi bussats mellan olika stationer på vår väg till London, eftersom nattåget inställts på grund av rälsbrott. ”Jag ber om ursäkt för vårt järnvägssystem”, hade en engelsk kvinna sagt till oss på bussen. Så jag var trött och med säkerhet alldeles för lättrörd. Säkert var det därför jag blev så gripen av den gamle, halvt tandlöse och lite sjaskige gamle mannen som matade duvorna i St James's. De var helt orädda för honom och satte sig på hans armar och huvud. Hur kom det sig att de var så tama, undrade vi när vi bad att få ta en bild. Han berättade att han kom till parken och träffade duvorna varje dag i veckan. Han bodde i Shepherd's Green, en bra bit ut västerut. Åkte han tunnelbana? Jo. Hur hade han råd? Som pensionär åkte han gratis inom hela London Transport. Som sagt, jag var med säkerhet alldeles för lättrörd. Men det slog mig att detta var ett visserligen blygsamt, i samhälleliga mått kanske patetiskt otillräckligt, men ändå viktigt mått på välfärdssamhället. Drömmen om välfärdssamhället som rätten till ett gott liv. Rätten att mata duvor i parken även som gammal och fattig. Rätten till en anständig ålderdom. Det sorgliga är att den typen av rättigheter som funnits under en mycket kort tid av historien, inte alls ingår i det vi kan ta för givet i framtiden. Att det tvärtom kommer att fordra den hårdaste kamp för att försvara den enklaste vision av ett gott liv.

Maria Sundvall
NOTER:
1. Dagens Nyheter 15 augusti 2002
2. Karin Johannisson, bland annat Nostalgia. En känslas historia, Bonnier essä 2001.
3. Lisbeth Sachs Vårdens etnografi, Almqvist& Wiksell 1992.
4. Dagens medicin 14 maj 2002.
5. Psykiska besvär bakom var fjärde långtidssjukskrivning, Dagens medicin 20 augusti 2002.
6. För en beskrivning av systemskiftet se till exempel Joachim Israel Klappjakt på välfärden, Ordfront 1993, Finns det en annan väg ur krisen? Nio kritiska röster om krisens orsaker och möjliga lösningar, Röda Rummet1994 samt Sten Ljunggren Blåsta på miljarder – om ekonomin på 90-talet, Röda Rummet 1997.
7. Sten Ljunggren Marknad och kapital - ett omaka par, ETC Förlag 1998
8. Dagens Nyheter 21 augusti 2002.
9. Expressen 15 augusti 2002. 10.Landstingsförbundets rapport Utveckling inom hälso- och sjukvården 1992-2000.
11. Johan Ehrenberg möter Gudrun Schyman, ETC nr 4 2002.
12. Svenska Psykiatriska föreningens rapport Stress och utmattningstillstånd.
13. Intervju med Töres Theorell, professor i psykosocial medicin. Dagens Medicin 30 april 2002.
14. Stefan Fölster, Anders Morin, Ola Kahlström Ökad konkurrens för kortare köer - recept för sjukvården, Svenskt Näringsliv 2002. Debattartikel Dagens Nyheter 15 juli 2002.
15. Anki Bengtsson Utredning där vård blir (vinst)siffror, nättidningen Yelah 20 juli 2002.
16. Morgan Johansson, Christer Persson Välfärd till salu och denbrända jordens taktik - en skrift om systemskiftet i storstäderna, Tankesmedjan Agora 2001.
17. Stockholms-Tidningen september 2002.
18. Henrik Jordahl Valfriheten har kommit av sig, Göteborgs- Posten, Debatt, 6 september 2002.
19. Konkurrens för tillväxt, Rapport Svenskt Näringsliv 2002.
20. Var nionde i sjukvården privatanställd, SKTF-tidningens
nätupplaga (sktfttidningen.nu), 3 oktober 2002
21. Dagens Nyheter 28 augusti 2002.
22. Ingen oro på S:t Göran för stopp mot privatvård, Dagens Medicin 10 september 2002.
23. Se ovan.
24. Starkt stöd för att vård betalas med försäkring, Dagens Medicin 17 september 2002.
25. Göran Arvidsson Mångfald i sjukvården? Javisst, men hur? SNS 22 mars 2002.
26. Intervju ur Dagens Industri, 1998, citerad i broschyren Låt inte kapitalet ta över vården! Utgiven av KPML(r).
27. Konkurrens för tillväxt. Se ovan not 19
28. Upphandling av akutsjukvården? Juridiska rambetingelser, Setterwalls Advokatbyrå Stockholms läns landsting
29. Privatisering slår ut den svenska välfärden, Sven Wollter, Hasse Nilsson Aftonbladet Debatt, 12 juni 2002.
30. Ett världskrig om vården, Wayne Brittenden och Varning för GATS, Björn Eklund, Ordfront Magasin nr 5/2001.
31. Välfärd till salu... Se ovan not 16
32. Ibid.
33. Förnedrande sälja ut de sjuka till lägstbjudande, R-pocket 1/2000.
34. Arbetsmiljön offras vid offentlig upphandling, Annika Härenstam , Göteborgs-Posten 16 juli 2002.